Fibromialgia

El término fibromialgia (en el pasado: fibrositis), describe un síndrome clínico en el que el dolor musculoesquelético difuso es el síntoma principal, así como la presencia de puntos dolorosos característicos determinados por la exploración física. Frecuentemente asociado al dolor, los pacientes se quejan de fatiga inexplicable, alteraciones del sueño, rigidez matutina subjetiva, parestesias diversas, síntomas de colon irritable, cefalea, trastornos vestibulares, síntomas genitourinarios y cambios en el tono afectivo. Muchos asocian el inicio y/o las exacerbaciones de los síntomas con estrés, traumatismos, cambios en el clima o en el ambiente, la falta de sueño y la actividad física. En la actualidad existen elementos para considerar a la fibromialgia como una entidad real e identificable, existiendo incluso criterios para establecer el diagnóstico.

.	Fibromialgia es algo más que una enfermedad musculoesquelética. El estudio clínico debe ir mas allá del dolor, la fatiga y síntomas similares.

Es una entidad frecuente en la práctica médica cotidiana y se ha calculado una prevalencia de 10% entre la población femenina entre 20 y 49 años así como frecuencia del 10-20% en la consulta de reumatología (la segunda causa después de la osteoartrosis).
Ocho a nueve de cada diez pacientes son mujeres alrededor de los 40 años.
ETIOLOGIA
No se conoce la causa aunque el conocimiento de los mecanismos para la percepción del dolor son cada vez mejor entendidos. Se consideran seis teorías como las mejor aceptadas:
Periférica
La localización de los síntomas en los músculos y estructuras adyacentes, ha hecho pensar que el defecto principal está en esas estructuras, así como de otros elementos de identificación como cambios en las miofibrillas, presencia de inflamación, fibrosis y complejos inmunes.
Central
Parece ser la menos consistente de las posibles explicaciones. Bajo esta denominación se incluyen las siguientes posibilidades:
Psiquiátrica
La creencia más diseminada es que se trata de una depresión enmascarada o una forma aberrante de somatización, una forma equivocada de registrar las posibles sensaciones de dolor. Existe depresión el 30% de los pacientes con fibromialgia aunque esta cifra coincide con lo observado en problemas reumatológicos como la artritis reumatoide y enfermedades dolorosas crónicas. De la misma manera, se encuentran trastornos de ansiedad y personalidad con mayor frecuencia en aquellos con fibromialgia que en casos controles, sin que esté decidido si esto se debe a la cronicidad del dolor o a la incertidumbre que acompaña a la fibromialgia.
Neuroquímica
Parece existir una deficiencia de serotonina, que es un mediador importante del dolor del que se han encontrado niveles reducidos del triptofano (precursor) y de su metabolito el ácido 5-hidroxiindolacético explicando así por qué algunos pacientes responden a fármacos que aumentan los niveles de serotonina.
Hormonal
Se han descrito anormalidades hormonales como respuesta hiperprolactinémica a estímulo con hormona liberadora de tiroides, niveles bajos de somatomedina C y asociación con hipotiroidismo. Su presencia mayor en mujeres hace pensar que otras hormonas (estrógenos) pudieran participar para la expresión clínica de la fibromialgia.
Del sueño
El 80% de los pacientes con fibromialgia manifiestan trastornos del sueño.
Existen evidencias de que no se trata de una causa única o una teoría unificadora que explique en su totalidad la etiopatogenia de la fibromialgia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El paciente típico con fibromialgia es una mujer en edad reproductiva que acude al médico quejándose de dolores musculoesqueléticos generalizados, sin localización precisa. Las expresiones más frecuentes son: "me duele todo el cuerpo", "me siento exhausta", "duermo pero no siento que descanse". Además, se quejan de rigidez matutina, cefalea, depresión, ansiedad, tensión, síntomas de colon irritable, parestesias diversas, sensación de debilidad, fatiga extrema y dificultad para dormir. Con menor frecuencia hay dismenorrea, dolor precordial, mareo, polaquiuria y resequedad de piel y mucosas.
La exploración física es negativa, incluyendo el examen neurológico. Lo característico son los llamados "puntos dolorosos" manifiestos cuando se hace presión "hasta que la uña del dedo se pone blanca". Esos puntos dolorosos son: occipital, en la inserción de los músculos suboccipitales; trapecios, en su punto medio; supraespinoso; glúteos, en el cuadrante superoexterno; trocánter mayor; cervical bajo o anterior, en la cara anterior de C5-C6; segundas condroesternales, a la altura de esas articulaciones; epicóndilo externo (bilateral); y rodilla, sobre la zona anserina (cara interna). La calificación se hace así: si 11 (de los 18) puntos son dolorosos, se considera diagnóstico seguro aunque en la práctica se ha visto que este criterio más bien debe tener aplicación epidemiológica y bastan 5-8 puntos para afirmar la existencia de fibromialgia.
DIAGNÓSTICO
Se basa en la existencia del dolor corporal difuso, sin distribución o localización precisas y la existencia de puntos dolorosos.
La fibromialgia puede coexistir con otras enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide, la osteoartrosis, el lupus eritematoso generalizado, miopatías y otras.
Algunos pacientes con trastornos psiquiátricos como hipocondría, histeria conversiva, somatización o psicosis pueden confundirse con fibromialgia. Sin embargo, el cuadro psiquiátrico es habitualmente evidente y hay franca desproporción entre los síntomas y la situación del paciente y la respuesta a la exploración física habitualmente es errática.
No hay pruebas de laboratorio o gabinete para identificar fibromialgia; su utilidad se limita a identificar otras enfermedades.
TRATAMIENTO
La base principal del tratamiento es la relación médico-paciente. Como en todas las enfermedades dolorosas crónicas, los pacientes con fibromialgia se sienten frecuentemente frustrados y es común que busquen diversas opiniones médicas y no médicas, en busca de alivio. El médico tratante debe explicar la naturaleza benigna del padecimiento en relación a su aparato locomotor (no habrá deformidad ni invalidez) pero la repercusión que tiene sobre el bienestar y en ocasiones sobre la vida cotidiana. El paciente debe saber que "no está enfermo de los nervios" sino que percibe el dolor con mayor intensidad que otras personas y que además de medicamentos y apoyo del médico, se necesita vencer el estrés, las dificultades del ambiente, la depresión, la ansiedad y la tensión para lo que quizá convenga apoyo especializado. El médico no debe buscar resolver todo con analgésicos y medicamentos similares ni con tranquilizantes o antidepresivos; quizá obtenga algún alivio pero este será parcial y transitorio.
La actividad física es fundamental. El paciente debe ser estimulado para hacer con sistema y constancia: ejercicio, aerobics, actividad física en grupo, gimnasia, deportes.
Aun cuando los síntomas rara vez desaparecen por completo, muchos pacientes mejoran combinando las medidas enunciadas y, como se inicia esta parte del tratamiento, el éxito está en la relación médico-paciente.